MOON EYES

Servicios Ópticos Profesionales

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Folio / Expediente

Fecha:

Datos del Paciente

Nombre Completo

Edad

Sexo

Ocupación

Motivo de Consulta

OJO	ESFERA (SPH)	CILINDRO (CYL)	EJE (AXIS)	ADICIÓN (ADD)	AV (CORR)
OD
OI

DP (Distancia Interpupilar)

Tipo de Lente / Filtro

Visión Borrosa

Fatiga Visual

Dolor de cabeza

Costo Cristales ($)

Costo Armazón ($)

Anticipo Recibido ($)

Total

$500.00

Saldo Pendiente

$0.00

Firma del Optometrista

Miriam Yáñez

Firma del Cliente

Luna Melany Alvarez Ortega

El cliente confirma haber recibido la información y recomendaciones de su examen visual.